姓名

性  别

民族

健康状况

政治面貌

出生日期

电话

所在学院

专业

年级班级

其他需要说

明的问题

学生家庭信息

家庭住址

电话

家长姓名

关系

工作单位

单位电话

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备注

走读相关信息

居住地详细住址

电话

同住人员姓名

所在单位

联系方式

同住人员姓名

所在单位

联系方式

同住人员姓名

所在单位

联系方式

走

读

申

请

书

申请人：             年   月   日

学

生

本

人

声

明

本人坚持走读。

本人已年满十八周岁，无精神疾患，是完全民事行为能力人。

本人清楚教育部《高等学校学生管理规定》以及《湖南水利水电职业技术学院学生手册》中有关住宿、走读的相关规定。本人能够自行处理因走读产生的相关系列问题，并能够对自己的行为及与其有关的他人的行为产生的结果负责。

本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学生活动安排。

本人填写的上述信息完全属实。如与信息变更，本人会及时通知校方。本人愿承担因信息不实、信息变更未通知校方所造成的全部后果。

声明人（签字）：              证明人（签字）：

年    月    日

家长意见

辅导员意见

学院党总支副书记意见

签字：        年  月   日

签字：        年  月   日

 签字：        年  月   日

备注